黄芪治疗各种慢性肝病 使用黄芪的经验总结

　　黄芪，又名北芪、黄耆等，为临床常用药物，主入脾肺二经，《神农本草经》载其“味甘微温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”，具有益气固表、敛汗固脱、托毒生肌、利水消肿等功效。岐黄学者吕文良系中国中医科学院广安门医院主任医师、教授，长期从事中医临床工作，学验俱丰，在临床上常用黄芪治疗各种慢性肝病。现将其使用黄芪的经验总结如下。

　　扶正祛邪

　　我国慢性肝病患者多为慢性病毒性肝炎，如乙型病毒性肝炎、丙型病毒肝炎。许多医生认为慢性病毒性肝炎的病机为湿热疫毒内蕴，在治疗时皆以清热解毒为主。吕文良认为若人体正气充足，则外界湿热疫毒之邪难以入侵，不能发病，即“正气存内，邪不可干”;但若因劳倦过度等耗伤正气，不能御邪于外，则机体感邪而发病，表现出本虚标实的病理特点。正气愈虚，邪气愈加深入;邪入愈深，又愈加耗损正气，终至正虚邪恋，疾病经久不愈。故应重视慢性肝病患者“正虚”的本质。目前临床治疗慢性肝病存在不辨患者病情与体质，盲目将清热解毒贯彻疾病治疗全过程的情况，因此正气耗伤者大有人在，尤其是慢性病毒性肝炎患者。此外，疾病的预后是正邪斗争的结果，正气充足，则可奋起而抗邪，使邪气渐趋衰减，疾病向愈。若患者正气亏损，无力祛邪，则可能出现药证相符，治疗亦难起效的情况，导致疾病迁延不愈，甚或病情加重。

　　吕文良在临床上治疗慢性肝病时常用黄芪益气以扶正，一方面可鼓舞正气，御邪于外，使肝脏免受湿热疫毒再侵，避免疾病反复发作和出现合并症，达到不治肝而肝病自愈的目的。另一方面，还能鼓动正气祛邪，使祛除体内湿热疫毒更加顺畅、彻底，加快疾病的康复，类似西药“抗病毒”的作用。黄芪甘温，益气固表，扶正祛邪。疾病初期，正虚不甚，吕文良以祛邪为主，仅辅以少量生黄芪益气以防伤正;疾病中后期，邪实愈甚，正气日渐虚损，吕文良在祛邪的同时亦重视扶正，使用大量生黄芪，常与防风、炒白术等配伍使用，仿玉屏风散之义以增强扶正祛邪之力，力促机体正气复原，不致留有余邪。

　　益气健脾

　　吕文良认为脾虚贯穿慢性肝病的整个病程。疾病初期，因饮食不节，情志抑郁等可损伤脾脏;后期体内湿热毒邪内蕴、肝失疏泄，横逆犯脾等均可累及脾脏，使脾脏更虚。而《金匮要略》中提出“四季脾旺不受邪。”表明脾脏功能正常是人体正气旺盛之本;若脾气亏虚，则气血生化乏源，正气亦不足，将影响慢性肝病的治疗和愈后。此外，水的代谢，“其源在脾”。若中土运化失职，则体内津液输布失常，聚而为湿为肿，进一步加重病情。另一方面，“见肝之病，知肝传脾”，慢性肝病患者除有肝区不适外，多伴有乏力、食欲不振、便溏等脾虚表现。

　　吕文良指出在治疗慢性肝病时应注意健脾。脾脏健运，则人体气血充足，正气不虚，水液得布，还可使脾土免受肝木克伐，既可缓解患者病情，还可延缓和阻止疾病发展，加速病愈，体现了中医“治未病”的思想。黄芪甘温，主入脾胃二经，李东垣所拟益气健脾诸方，大都选用黄芪为君以补中焦脾胃之元气。吕文良临证在选用生黄芪益气健脾的同时，常配伍茯苓、炒白术、山药等健脾祛湿，姜厚朴、法半夏等理气燥湿消痰;湿邪较盛时还可加用藿香、佩兰、苍术以芳香化湿，分消湿邪。

　　补益肝气

　　慢性肝病久延，除耗损正气外，还可导致脏腑气血阴阳亏虚，气化失常，进而出现以本虚为主，兼有气滞、血瘀、水停等虚实夹杂的病理表现。其中以肝脾肾亏虚最为典型。肝主藏血，故一般所说的肝虚证多指肝血不足。秦伯未提出肝虚应该包括肝血虚、肝气虚、肝阳虚、肝阴虚4种。因肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，而血属阴，气属阳。其认为正常的肝气和肝阳皆能使肝升发和条畅，而肝气虚为肝阳虚之渐，肝阳虚是肝气虚之甚，故临证不考虑肝气虚而只重视肝血虚是不全面的。当代名医张伯臾也指出“临床中肝气虚、肝阳虚并不少见，在肝炎、肝硬化患者中尤多”。因此，在慢性肝病治疗过程中补益肝气也是一个不容忽视的问题。张锡纯在《医学衷中参西录·黄芪解》中指出，“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用。”认为黄芪补肝气最为有效，且补而能升肝气。

　　参考名家经验，吕文良在临床上治疗神疲乏力，面色少华，气短或懒言，耳鸣失聪，抑郁寡欢或烦躁不安，思维迟钝，胸胁满闷，喜引太息，少腹坠胀，多梦善恐，唇淡，舌胖或有齿痕，脉虚无力等慢性肝病肝气虚患者时常重用黄芪以补益、升发肝气;黄芪兼能健脾，脾气健运，肝得水谷精微之滋养，则肝气化生有源。同时配伍柴胡、香附等疏肝理气药使补而不滞，避免因补气而增胀满之弊，还可增强肝的疏泄功能，此即“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验。”又叶天士曾云：“人身左升属肝，右降属肺。”可见肝肺之气交相感应，肺气肃降有利于肝气升发。吕文良取其义，在选用黄芪补益肝气的同时常稍佐杏仁以降肺气，使肝气充足而升发，肝脏疏泄有权，则气机调畅，气血疏达，津液输布，气郁血瘀水停之病不生。

　　益气活血利水

　　慢性肝病发展至晚期，患者多会出现肝硬化腹水，表现为腹部膨隆、胀满，腹壁静脉曲张等。临床对肝硬化腹水的治疗，多采用活血利水、峻下逐水等治法。吕文良认为此期虚实夹杂，虽可见瘀血阻于肝络，水停腹中等邪实之象，但此时正气已大虚，甚至衰败，血失其帅，脾失运化，肾失开阖，津血运行输布失常。此时若单纯治以活血化瘀逐水，虽短期效果尚可，但治标不治本，病情易反复发作;且有动血之虞，恐生出血之症。

　　吕文良强调此期的病机以正虚为本，邪实为标，其治疗应着力于益气，即使在“急则治标”阶段，亦当逐水不忘扶正。关幼波亦云：“凡治肿者必先治水，治水者必先治气。”黄芪益气以帅血行，还兼具健脾、利水之功，使气旺则血行，瘀去络通，水湿自除。临床上许多医家均用黄芪治疗肝硬化腹水。另外，水之代谢，“其源在脾，其布在肺，其司在肾”。肝硬化腹水患者体内气机升降失职，进而可出现三焦不通，决渎失调，表现为大量腹水的同时，还往往伴有一侧或双侧胸腔积液，小便短少等症状。此时除疏肝健脾温肾，以疏通中焦和下焦外，还应开发上焦以行水。张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出“黄芪之性，又善利小便”。黄芪补益肺气之余，兼具升发之性，可通过补益升提宗气，使胸中肺气充足，再稍佐杏仁以恢复其宣发肃降之性，疏利上焦，使水道通调，引水湿之邪从小便而去，此即“提壶揭盖”法。三焦疏利，决渎在职，则血随气行，渠通水畅，腹水渐消。故吕文良认为治疗肝硬化腹水非黄芪不得为功。临床治疗此期病人时常以黄芪60g为起始量，根据患者病情调整用量，最高时可用至200g。并配伍焦山楂、穿山甲粉、芒硝、醋鳖甲等活血化瘀软坚;车前草、牵牛子等利水消肿以达标本兼治之功。

　　典型医案

　　陈某，男，68岁，初诊：2016年9月12日。患者于2年前无明显诱因出现腹部胀满，就诊于当地医院，诊断为肝硬化腹水，自身免疫性肝炎。腹腔积液最大前后径120mm。予西药治疗(具体不详)，几度腹水消退，但不久又起，腹胀难忍，尿量少。服利尿剂后尿量1000ml/天。后就诊于北京某医院，予熊去氧胆酸，水飞蓟宾治疗，效果欠佳。刻下症：倦怠乏力，腹部胀满，腿软，双下肢不肿，纳差，眠可，大便溏，尿量少，舌质淡，苔白，脉沉细缓。腹部超声提示：①肝弥漫性病变。②肝内高回声团。③胆囊壁增厚，胆囊壁胆固醇结石。④脾大(5.5cm×16cm)，腹腔积液(最大前后径5.6cm)。

　　上腹部加强CT提示：①肝硬化，腹水，脾大(厚6.9cm)，食管下段及贲门区静脉曲张。②左肾肾盂及输尿管起始管腔略扩张，管壁增厚。③腹膜后多发小淋巴结。

　　诊断：(气血两虚、水湿内停型)鼓胀(西医称为自身免疫性肝炎;肝硬化;腹水)。

　　治法：补益气血，活血化瘀，利水消肿。

　　方药：生黄芪60g，焦三仙各20g，陈皮12g，茯苓20g，黑白二丑各9g，炒杏仁15g，姜厚朴30g，生甘草12g，炒白术20g，防风9g，半枝莲9g，生薏苡仁30g，醋莪术6g，山药60g，蜂房9g，白芍30g，蜜甘草12g，芒硝(冲服)3g，生地黄12g，干姜6g。治疗经过：以上方为主，随症略有加减，黄芪用量逐渐增加至100g，服药90剂，患者精神好转，腹胀减轻，纳眠可，大便成形，尿量尚可。舌质淡暗，苔薄白;脉沉细缓。继续巩固治疗。

　　按本例重用生黄芪至100g以益气活血利水，与茯苓、山药、生薏苡仁、白芍相配，更具健脾渗湿，补气养血之效;焦三仙消食和胃，兼有活血之效。陈皮、姜厚朴行气消痞利水而消胀，助脾健运;炒杏仁宣降肺气，以开上焦，增强利水之效;生甘草、半枝莲清热解毒;“血不利则为水”，活血是利水的关键，逐水利尿之剂须与活血化瘀之品共用方能奏效，故用醋莪术、芒硝活血化瘀软坚，标本兼治;生地黄养阴，防利水而伤阴;干姜温中以散水寒。全方重在调和气血，重用生黄芪补气以促血行，血行则水湿自化。正如关幼波所说“见水不能治水，见血不能治血，无形胜有形，即无形之气胜有形之血水。”(胡伶姿 刘明坤 李娟梅 倪瑶 汪青楠 张若宣 中国中医科学院广安门医院)