脾胃分治思想 中医对脾胃病的认识

  • 2023-12-19 09:16:19   
  • 李明朝
  • 健康

  脾胃为后天之本,五脏六腑皆需脾胃化生的营卫之气滋养,脾胃受则五脏六腑、四肢九窍皆为之不利。叶天士,清代著名医家,名桂,号香岩,幼年即传承家学,先后拜师17人,尽得各家之长,临证经验丰富。叶天士基于《黄帝内经》理论创立“脾胃分治”思想,对后世医家产生了深远的影响,研究叶氏思想有助于完善脾胃治疗的法度。笔者研读《临证指南医案》,现就叶天士“脾胃分治”思想进行总结阐述。

  1 对脾胃的认识

  脾胃为后天之本,主受纳、运化水谷,其精微之气渗灌诸脏,化生气血营卫[1]。《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”仓廪为“储藏米谷之所”。《素问·五脏别论》云:“胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以养五脏气。”说明脾胃是水谷受纳运化的根本,水谷之气通过脾胃的功能消化腐熟,并在脾胃的作用下进一步化生为精微物质,滋养人的五脏六腑、四肢九窍、筋骨肌肉,如《素问·阴阳应象大论》云:“五脏皆得胃气,乃能通利。”脾胃一旦出现问题,五脏九窍都会相继出现问题,《素问·平人气象论》曰:“人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”胃气衰败正是情危重的表现。李东垣在《脾胃论》中言:“脾胃俱虚,则不能食而瘦。或少食而肥,虽肥而四肢不举。”脾胃虚弱可以导致机体出现不健康的体态。

  “饮食自倍,肠胃乃伤”,饮食不节是导致脾胃出现问题的重要因素[2]。胃宜降则和,饮食不节可影响胃气通降,出现腹胀、呕逆等腑气不通降的症状。另一方面,过劳也会损害脾胃,脾主四肢,四肢劳甚则脾气耗散,脾精亏损。过劳人存在多食、少动、过思等特点,脾虚难运而水谷精微凝聚成痰[3]。此外,作息紊乱和睡眠不足也会对脾胃功能产生影响,昼日阳气在外,夜晚阳气内收,人体正是通过睡眠以补充身体的阳气[4]。睡眠不足,则气阳两虚,脾阳亦如是,长期睡眠不足会导致脾阳衰惫,运化失权。

  2 “脾胃分治”思想

  叶天士对于脾胃的诊治核心是“脾宜升则健,胃宜降则安”[5]。对于脾胃不同辨证分型的治疗思路,叶天士继承了《黄帝内经》理论及历代医家对脾胃的治疗思路,在总结完善的基础上创新,最终形成“脾胃分治”的治疗思想,主要内容包括阳土喜柔、腑阳宜通、温通脾阳、升降脾胃、甘缓养营、分消渗利。针对脾胃的不同辨证分型制定相应的治法。

  2.1 阳土喜柔

  基于《黄帝内经》并传承《脾胃论》思想,叶氏创立了“养胃阴”学说,认为胃喜柔润而恶刚燥[6,7]。胃阴虚临床表现为饥而不欲食,或伴有形体羸瘦,口干口苦,甚至食欲大减,言语低沉,声低气怯。其因为胃土阴亏,不能收纳水谷,或兼邪热内炽,导致“邪火不杀谷”。饮食不节、情志内伤、久不复、外受温热燥邪侵犯、内用温燥药物太过等均可损伤胃阴。

  叶氏以为“阳土喜柔,偏恶刚燥”“甘凉濡润,胃气下行”[5]。胃阴不足时,治疗应当柔润阳土,以甘凉濡润之品清养胃阴,如麦冬、天花粉、玉竹、石斛、甘蔗汁、北沙参之类。刘华朋等[8]总结叶天士的用药规律,发现其用甘平之品治胃津不足,选甘寒之品治胃阴亏耗,且善于用鲜品汁液,如梨汁、荸荠汁、甘蔗汁等。

  叶氏还强调脾与胃不同治,胃属戊土,脾属己土,脏腑之体各殊,“若四君,异功等,竟是治脾之药”[5],认为四君子汤、异功散类的方药是治疗脾的。如见不欲饮食等类似症状时应辨证准确,不能一味地认为是脾而温燥健脾,否则温燥更伤胃阴。明·缪希雍《先醒斋医学广笔记》言:“世人徒知香燥温补为治脾虚之法,而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”

  案:“某。知饥少纳,胃阴伤也。麦冬、川斛、桑叶、茯神、蔗浆。”分析:此因胃阴受伤无法正常饮食。叶氏以甘平之麦冬、川斛、蔗浆濡润养阴,又以桑叶、茯神甘淡轻清之品升发清阳,恢复阳土柔润之性,暗含养阴宜佐升清之意。

  2.2 腑阳宜通

  脾胃的正常功能依赖充足的脾胃阳气。历来医家多认为胃阳虚与脾阳虚等同[9],然而叶氏认为二者不可等同。叶氏对于脾胃之阳的观点是“脾阳主化,胃阳主纳”,叶氏认为受纳并腐熟水谷是胃阳的作用,而脾阳负责将水谷之气转化为精微物质,并散布于各脏。姚海强等[10]指出脾阳虚与胃阳虚在机、证候、治法、方药的差异。

  胃阳虚的临床表现:患者不饥不纳,口淡无味,脘腹冷痛,食后胀满;呕吐痰涎甚至清水,重者吐黑痰;舌苔多见白腻,脉多软小带弦,甚或脉小濡涩。《临证指南医案》描述为“食过不能运化,食冷物脐上即痛”。分析机:胃阳虚则难以腐熟水谷,故不饥不纳,口淡无味;阳气不足,阴寒中生,故脘腹冷痛;中阳衰微,寒痰留饮上泛,故呕吐痰涎甚至清水,阴寒盛则痰色为之变,《素问·阴阳应象大论》言:“北方生寒,寒生水……其色为黑。”故寒重者吐黑痰。

  叶氏曰:“胃阳受伤,腑以通为补,与守中必致壅逆。”治疗应当通补胃阳。若一味温滋,致中焦泥淖不化,徒为壅滞化热,愈损中州。于磊[11]探究叶氏思想发现“通补阳明”源于经方“大半夏汤”,补中寓通,令胃气下行。《临证指南医案》中的通阳法丰富了该法的临床应用[12]。

  叶氏善以人参、粳米、益智仁补气通阳,温暖中州;以半夏、茯苓转旋清阳;以厚朴、广陈皮、砂仁运转中枢气机,补而兼行,温而且通。殊为治胃妙法。其中有细微变化:若“阳微痰黑,食入不化”,加桂心、煨姜;若“脉濡自汗,口淡无味”,加淡附子、干姜;若有“哕呃厥逆之变”,加姜汁、丁香、炒黄米;若阴寒内聚、脐上冷痛,则用高良姜、草果、豆蔻、厚朴等芳化浊阴,宣通腑阳。而白术、甘草味甘守中,叶氏常不用之,使气机宣通而不壅滞[10]。

  案:“某。阳微痰黑,食入不化。人参,生益智,桂心,茯神,广皮,煨姜。”分析:阴寒盛则痰色为之变,痰色黑正属阳微阴寒之证。叶氏以益智仁、肉桂心、煨姜辛甘大热温暖胃腑;以人参、广陈皮运补脾气;以甘淡之茯神通行阳明。补中寓通,俾阳明腑气调畅顺遂。

  2.3 温通脾阳

  叶氏认为脾与胃不同治,胃主收纳腐熟水谷,脾主化生精微。《素问·太阴阳明论》曰:“太阴阳明为表里,脾胃脉也,生而异者何也……阳者,天气也,主外;阴者,地气也,主内。故阳道实,阴道虚。故犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节起居不时者,阴受之。阳受之则入六腑,阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧,上为喘呼;入五脏则满闭塞,下为飧泄,久为肠澼。”脾胃虽同为仓廪之官,互为表里,但产生的疾却不同。胃为腑,其为阳,主外,容易感受贼风虚邪而,胃表现多为发热、喘满、哕逆等实证。脾为脏,其为阴,主内,多因饮食不节、起居不时受,脾表现多为胀满、便秘、泄泻等虚证。脾与胃生不同,故治法也有差异。董建华在临床中有“脾胃分治”的观点,在脾胃合治的同时注意脾与胃在生理、理上的不同之处[13]。

  脾主行津液,布散水谷精微,化生营卫之气,濡润周身,《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”描述了津液从输入到布散都离不开脾的功能。《素问·太阴阳明论》曰:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”四肢全身都需要依赖脾布散精气,只有脾气充足,四肢九窍才可以得以濡养。若脾阳衰微,不能升清以散精微,则会出现脘腹胀满、便溏泄泻、四肢怠惰、形寒怯冷等症状。《素问·太阴阳明论》云:“今脾不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”脾日久,筋脉松弛,肌肉萎废,四肢则不用矣。

  叶氏认为:“大凡脾阳宜动则运,温补极是,而守中及腻滞皆非,其通腑阳间佐用之。”[5]治法以温通脾阳为主,佐以通腑阳,切忌滋腻守补,壅滞中州。用药多以半夏、干姜、荜茇温脾,广陈皮、茯苓通阳;若兼便溏,加白术、益智仁;若阳微,加人参、淡附子;若湿盛,用平胃散合四苓汤芳化渗利,务使阳气宣达。

  案:“汪,舌灰黄。脘痹不饥。形寒怯冷。脾阳式微。不能运布气机。非温通焉能宣达。(脾阳虚)半夏,茯苓,广皮,干姜,厚朴,荜茇。”分析:脾阳不足,水谷难运则胃脘胀满,不饥不欲食;脾阳虚弱,精气不得布散,营卫气虚,故形寒怯冷。当以温药温通脾阳。叶氏以半夏、茯苓化湿助运,以干姜、荜茇散寒温中,以广陈皮、厚朴理气行脾。温补脾阳的同时健运脾气,顺应脾“宜动则运”的特点。

  2.4 升降脾胃

  脾胃是人体升降运动的枢纽,而升降协调是脾胃正常功能的根本[14]。《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生胀。”清气应在上而反居于下,会出现飧泄;浊气本在下而逆于上,会产生胀满。这都与脾胃气机升降失常相关。徐景藩教授[15]以升降法治脾胃,并提出中焦脾胃是气机运动的关键,心、肺、肝、皆与脾胃密切相关。

  脾胃同,既可见食下不化、中脘痛胀、呕恶哕逆、壅塞便秘等胃腑滞着表现,又可见食下胀满、食已欲泻、食后便溏、神倦肢疲等脾脏失运症状。分析其症,总由“脾阳不主默运,胃腑不能宣达”而致[16]。脾胃互为表里脏腑,脾主升清,胃主降浊,二者同主中焦权衡,协调升降之气机[17]。脾胃为,中焦纳运失常,故食入不化与食已欲泻同现,升降气机逆乱,故脘胀呕吐与便溏神疲同见。

  在治疗上叶氏遵循李东垣的升降法,提出“疏脾降胃,令其升降为要”的治疗原则,顺应脾胃的个性,运用升降法来协调平衡,运转气机,使二者恢复正常的升清降浊功能,力求做到“脾宜升则健,胃宜降则安”[5]。张声生教授总结治疗脾胃的关键是恢复脾胃升降、纳运的生理状态[18]。此外,用药时应当准确,注意脾胃的协调,避免过度纠偏,如见呕胀不食便一味苦泄通降腑气,直折脾气;见便溏神倦便一味补益升提,滋腻守中,壅滞胃阳。董建华在临床治疗时提到若一味补益升提,则胃气愈加壅滞;如单用疏利之法,则脾气愈加虚陷,胃亦随疏随滞[19]。

  叶氏常应用异功散加减治疗脾胃同。若脾胃阳惫选用羌活、防风温升阳气,用益智仁补脾阳;若饮食积滞,聚湿化浊,则用神曲、麦芽、茯苓、枳实消积导滞;若悒郁伤脾,肝气犯脾,少佐木瓜、广陈皮酸泻辛通。

  案:“张(十九)食加便溏。胃醒脾不运也。方药当以太阴阳明是调。异功散加甘松益智。”分析:脾胃不和,叶氏以升降法协调脾胃,以人参、白术运补脾气,以广陈皮、茯苓、甘松、益智仁辛开苦降,升脾降胃,令清气上升,浊气下行。

  2.5 甘缓养营

  饥伤指因饮食不调、脏腑失于濡养而致的虚损疾。饥伤多从脾胃论治。《景岳全书·杂证谟》曰:“凡失饥伤饱,损及脾胃,多令人胸膈痞闷,不能消化……神体困倦,此皆脾气受伤,中虚而然。”脾、营卫、脏腑三者紧密相关,脾虚不健则气血生化乏源;营卫气血亏损则脏腑失于濡养[20]。饥伤致表现为胃脘空痛,喜暖喜按,痛则进食稍安,多伴有神疲乏力、少气懒言、面色萎黄、形体消瘦等症。其机为中焦水谷匮乏或难以化生精微,导致营卫气血生化乏源,日久形成虚损疾

  治疗饥伤,叶天士的思路为“当养中焦之营,甘以缓之”,推崇仲景“建中法”,运用小建中汤系列方温养脾土,化生气血,充实营卫[21]。王怀义[22]临床上常以建中缓急法治疗饥伤所致胃痛,对胃十二指肠溃疡饥饿痛者最为相宜。

  2.6分消二阴

  《素问·痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”宿食不运或饮食不洁,可导致中焦壅滞,水谷之气变为湿浊秽气。临床表现为脘痞脘痛,恶呕腹胀,小便短涩不畅,或浑浊不清、大便溏滞夹杂等。叶天士认为治疗“当分消土”,通过分利小便,消导大便,使邪有出路,使湿浊秽滞通过二便排出体外,恢复中焦脾胃清阳[23]。

  3小结

  脾胃为后天之本,脾胃为,五脏九窍、筋骨肌肉皆失濡养。叶天士继承《黄帝内经》《伤寒论》大旨,总结历代医家思想,结合长期临床经验形成系统的脾胃论治理论体系:以“脾胃分治”为原则,以“脾宜升则健,胃宜降则安”为核心,以“阳土喜柔、腑阳宜通、温通脾阳、升降脾胃、甘缓养营、分消渗利”为治法,理清了脾胃生理理机制,创立了“脾胃分治”理论,给后世医家留下完善的治疗思路。

  来源:中国民间疗法 作者:周庆亮 王玉娟

  山东中医药大学 山东省济南市中医医院

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