运脾七法运脾验方 脾胃疾病对药一药多能

  • 2023-12-19 09:16:00   
  • 李明朝
  • 健康

  白长川提出当代脾胃成因多为“因滞而”,提出“滞伤脾胃”学说,形成了运脾调五脏、和胃畅六腑的治养观,治疗上以运脾为要,运滞、消滞、化滞兼施。

  •运脾七法即健运、通(降)运、升运、疏运、温运、滋运、和运。运脾之经验方运脾汤,由二陈汤、枳术汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等化裁而来,重在调整气机。

  全国名中医、大连市中医医院主任医师白长川潜心中医临床、教学、科研50余年,根据自身临床实践提出当代脾胃成因多为“因滞而”,提出“滞伤脾胃”学术思想,形成了运脾调五脏、和胃畅六腑的治养观。治疗上以运脾为要,运滞、消滞、化滞兼施。现将其“滞伤脾胃”学术思想及用药经验总结如下。

  谨守机方证相应

  抓主症析

  主症通常对患者影响最大,能够反映机,指导选方用药,如《素问·至真要大论》言:“夫标本之道,要而博,小而大,可以言一而知百之害。”如月经不调者伴有消化症状,属肝脾不和,首选逍遥散,加枳实即为四逆散,此即抓主症。但由于寻求中医治疗的患者往往身兼数症,因此白长川重视问诊,提出中医临证四诊七要点——主症、兼症、喜恶、纳眠、二便、舌、脉,认为患者每个异常症状即是选方用药的阳性指征,尤重二便,强调合方辨证,根据主症之外的兼症进行药物加减、随证立方,有是证则用是方。同时,结合现代微观辨证,如慢性萎缩性胃炎一,胃镜下见单纯胃黏膜萎缩性改变多属虚寒,伴有胃黏膜炎性细胞浸润时多为湿热或痰热。

  组方灵巧,经方为主

  白长川强调经方思维,认为经方具有普适性,但对于特殊患者、特殊疾,亦要参考各家学说。他告诫学生要形成自己的“方剂库”,不仅包括经方,治疗温等时方也要掌握。白长川临证用药灵巧,理法方药俱备,配伍精当,一药多用,摘选核心药物组方,针对兼症往往添一药即为加一方之意,合方辨证,故其临床处方中总能找到多首方剂的影子,广而不滥,临床疗效较佳。其曾治一患者,因胃痛来诊,自诉因饮食不慎引发腹泻,服止泻药后胃脘部灼热疼痛,大便干,自觉背热口干,处方以半夏泻心汤、小陷胸汤、小柴胡汤、苓芍术甘汤、藿朴夏苓汤加减合方,具体用药为:姜半夏15g,黄连10g,黄芩15g,柴胡10g,炒白芍25g,藿香10g,厚朴10g,茯苓25g,生白术25g,瓜蒌25g。患者服药7剂后胃肠道症状消失。

  运脾七法健脾助运

  当代脾胃成因多为“因滞而”。不同时代的脾胃规律不同,《脾胃论》提出“内伤脾胃,百由生”,东垣时代战乱频繁,民众流离失所,朝饥暮饱,故多以脾胃虚寒为患。当今生活条件优越,食物不再是果腹之需,今人反累于饱食,从口入,正如《素问·痹论》曰“饮食自倍,肠胃乃伤”。白长川认为饮食、压力等多种因素导致脾胃呆滞,进而脾胃虚衰,脾虚而胃动力受损是当代脾胃的主要因。郁滞为因,虚衰为果,因滞而,因虚益重。因此,当代脾胃多为虚实夹杂之证,治疗应标本兼顾,以运脾为要,恢复脾之健运。

  运脾以气机为要,和胃以通降为顺。脾为至阴,为气机升降之枢,运脾非单纯补脾,恢复脾之健运为要。《金匮要略》言:“见肝之,知肝传脾,当先实脾……此治肝补脾之要妙也,肝虚则用此法,实则不可用之。”说明了肝脾在理上的联系,肝实脾,脾调肝,针对气虚而滞以四逆散通达。如一患者自诉生气时,剑突下胀满,白长川诊为肝脾不和,治以调达气机,首选四逆散;一患者自诉周身窜气,鼓包,按压皮肤则嗳气,白长川辨为小柴胡汤证,机为三焦气机紊乱,治以调达气机则愈。白长川指出凡疑难杂,属三焦气机不利者,小柴胡汤主之。

  白长川提出运脾七法,即健运、通(降)运、升运、疏运、温运、滋运、和运。健运者,益气复运,常用六君子汤加焦三仙、木香、鸡内金;通(降)运者,消滞复运,常用枳实消痞丸;升运者,升发复运,常用补中益气汤,同时指出本方性燥,可加麦冬、黄芩等佐助;疏运者,理气复运,常用小柴胡汤、四逆散;温运者,温中复运,常用大建中汤、理中汤、黄芪建中汤;滋运者,润泽复运,常用麻子仁丸、沙参麦冬汤和益胃汤;和运者,辛开苦降以复运,常用三泻心汤。六腑以通为用,白长川常以运脾法合用小柴胡汤、小陷胸汤、半夏泻心汤、枳实导滞丸等方承顺胃气之通降。

  运脾验方随症加减

  白长川根据运脾七法的临证实践,总结出验方运脾汤(姜半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、厚朴、党参、枳实、炒白术、木香、鸡内金等)。本方由二陈汤、枳术汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等经方化裁而来,运脾消滞,重在调整气机。此方适应证广,为白长川治疗脾胃的基础方,其临证常用此方辨证加减治疗慢性(非)萎缩性胃炎、浅表性胃炎、反流性食管炎等疾,症见腹胀、餐后饱胀及早饱感等辨证属滞伤脾虚者。加减用药方面,患者不虚则去党参;厚朴为消除胀满之要药,腹泻者不可用;若见花剥苔者属气阴两虚,去厚朴、枳实、白术,以免耗气伤津。枳实长于治疗胃肠积滞,若治上部胸膈痞塞,枳壳较枳实稍胜。瘦人痰湿、腹中肠鸣,二陈汤合苓芍术甘汤。

  反酸烧心:反酸烧心是脾胃常见主诉。若患者反酸烧心,首先判断有无胃食管反流或胆汁反流,二者反流内容物不同,用药各异。反流伴口苦、脉弦属肝郁者,常以小柴胡汤(女子视其症酌选加味逍遥散)为主方,调达气机之逆乱,酌加茯苓、白术,和脾胃之升降。若伴腹中肠鸣,加桂枝,见四肢疼痛或平素易感冒者,再加炒白芍调和营卫、疏通三焦,以助转枢,此又有四逆散之意,平肝清热,调达气机。若胸骨后疼痛,苔黄腻者,常加黄连,取小陷胸汤之意,黄连有效成分小檗碱能够抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。若胃部畏寒或腹泻、烧心,不可用炮姜,以桂枝代,无烧心者可用炮姜。伴有反酸烧心者,使用焦三仙时不可用焦山楂,但对于胆汁反流性胃炎则可用。对于其他疾出现反酸烧心,如胃溃疡,常以运脾汤加浙贝母5~10g、儿茶2.5~5g、海螵蛸15~35g等清热和胃、修复胃黏膜。白长川指出,儿茶内服,具有修复一切溃疡之良效。若脐周胀满不适,上方基础上加黄芩,寓半夏泻心汤之意。

  疼痛:胃痛、腹痛常常是促使脾胃患者就医的一个因素。根据患者主诉查体,以确定疼痛部位,再结合症状鉴别诊断,以判定机。大多数患者均可应用运脾汤加木香5~10g、醋延胡索15g治疗。胸骨后灼热痛加黄连;凉痛加黄芪、桂枝;恼怒而痛加柴胡、炒白芍、香附、乌药;小腹疼痛加小茴香、炮姜;针对气滞引起的胸痛加郁金、腰痛加小茴香。久血瘀,常规止痛药效果不好时,可加三棱、莪术、乳香、没药等血分药。

  泄泻:临床常见肠易激综合征、结肠炎以泄泻为主诉。治以运脾汤去枳实、厚朴。白长川常根据情轻重不同,以参苓白术散、痛泻要方、四神丸、真人养脏汤、赤石脂禹余粮汤、乌梅丸、封髓丹、葛根黄芩黄连汤、半夏泻心汤、三仁汤、藿朴夏苓汤等合方辨证加减。稀水便可用风药,防风、薏苡仁、白豆蔻,不用炮姜;平素易腹泻者以泽泻坚阴利尿;脾虚加白扁豆、炒薏苡仁50~75g;脐下胀痛肝郁者加炒白芍、防风;便次多脾阳虚者加肉蔻、五味子、补骨脂,重者加诃子、肉桂。白长川针对久泻者常加儿茶2.5~5g、赤石脂15~25g、薤白15g,同时指出寒湿患者服热药后若出现腹泻而不痛,是寒湿从大便而去之良征。

  便秘:白长川认为当代人便秘多为湿秘,治疗湿秘不在于燥湿,而在于行气导滞。湿邪黏腻重浊,阻滞肠道气机,症见大便黏滞不爽、排出困难、肛门重坠。湿邪困脾,抑或久服泻下之剂,更致脾胃气虚,推动无力,湿停气滞兼加气虚,互为因果,恶性循环,缠绵难愈。治以运脾汤加槟榔、乌药等。白长川指出厚朴既可化无形之滞,又可除有形之积,易炒白术为生白术,加瓜蒌15~25g,酌加大黄,若兼见肛门下坠加升麻、柴胡,若见便血加侧柏叶、地榆。针对年高虚者加肉苁蓉、当归;口干者加生白芍、麦冬、生地;便后乏力,属气虚,重用黄芪50~75g,虚性便秘则不用大黄。针对芦荟等泻下药导致的大肠黑便,因长期服用形成依赖性,易致顽固性便秘,可予芦荟1~2g,徐徐撤之。

  饮食口味异常:若纳呆,可加木香5~10g、鸡内金25g,增强胃动力,木香性燥,遂量小为宜。纳差,加焦三仙,常与上药联用,可改善无食欲,但反酸者不用山楂。针对小儿纳差兼见发育迟缓者,常加鸡屎藤、隔山消。针对胃热多食易饥患者,酌加生石膏、玉竹等清热养阴以抑制食欲。口中苦涩,甘以缓之,加百合、生甘草。口干欲饮者,根据机不同,酌情选用石膏、麦冬、天花粉,如对于苔薄黄腻、唾液分泌少而见口干者常加麦冬,夏季以石斛代之;口黏用佩兰、藿香;嗳气多、口咸加旋覆花;舌尖麻痛、口腔溃疡加升麻、黄连;舌紫暗,苔黄腻,有瘀血者,用理气活血之郁金、香附、丹参。

  呕吐:因急性呕吐寻求中医治疗者不多见,该症常作为兼症。如若外邪侵袭以藿香类方为主,其他以运脾汤辨证加减。有痰咳之不出加桔梗,痰热而呕加竹茹;口干而呕、咽喉不利加麦冬,与竹茹亦常合用,亦常加炙枇杷叶,取自严用和橘皮竹茹汤;咽中梗塞而呕者加浙贝母、荷梗;咳而呕者加旋覆花;食后呕吐属胃反,加桂枝、泽泻。

  用药如用兵,机圆法活,辨证为先,不可生搬硬套。如白长川治疗一位因胃脘部不适就诊的患者,患者反酸烧心,平素易感冒,流清涕,左脚麻木,周身畏寒,纳少寐欠安,口苦,便溏,脉弦细,处方予柴胡10g、黄芩15g、姜半夏15g、党参20g、桂枝15g、炒白芍15g、茯苓25g、炒白术20g、黄芪50g、防风15g、浙贝母10g、炮姜5g、炒酸枣仁35g、炙甘草10g。上方以柴胡桂枝汤为主方,因以脾胃为主症,合用茯苓、白术益气健脾,寓四君子之意;左脚麻木,合用黄芪,取黄芪桂枝五物汤之意;平素易感冒、大便溏者,合用防风,不仅寓玉屏风散、痛泻要方之意,且有以风中润剂引经胜湿之举,此即一药多用。

  擅用对药一药多能

  对药,又称药对,是两味药固定配伍的形式。古方中两味药组成的方比比皆是,如栀子、淡豆豉组成的栀子豉汤,干姜、附子组成的干姜附子汤,吴茱萸、黄连组成的左金丸。白长川擅用对药,以两药相合,相互促进,协同增效。

  理气行滞:枳实、厚朴合用,为白长川运脾汤之主药,燥湿行气、消痞除胀,凡属气滞、湿滞等以腹胀为主诉者,此二药必用。现代研究表明,枳实、厚朴具有促进胃动力、改善胃肠蠕动的作用。对于阴虚气滞者,枳实、厚朴过于猛烈,宜用温和而不峻之香橼、佛手,疏理脾胃气滞。若兼见嗳气、矢气者,以苏梗、大腹皮行下腹部气滞,大腹皮亦适用于肝气郁滞。香附、乌药源自青囊丸,适用于一切气滞,可用于餐后反流、反酸。乌药走气分三焦,香附为血中气药,走血分三焦。槟榔、乌药源于仲景四磨汤,行气导滞,适用于大便黏腻不爽、湿气阻滞肠道气机之湿秘者。

  制酸止痛:浙贝母、海螵蛸为白长川常用制酸止痛之良药。二药相伍清热化痰,制酸止痛,适用于反酸烧心之症。白芍、延胡索适用于气滞胃痛,有痰时不用白芍,因其收敛。若见刺痛,夜间加重者,用蒲黄、五灵脂,取失笑散之意,可生蒲黄、炒蒲黄同用,《本经》言蒲黄“止血,消瘀血”,生用主行血消瘀,炒用并能止血,另常嘱患者自备三七粉同服,止血不留瘀,适用于溃疡导致的腹痛及出血。止痛效不佳时,可加全蝎10g。

  滋脾阴:生白术缓脾生津,津润则便畅;生白芍养阴利水通便,是麻子仁丸核心药物。白术、白芍生用滋补脾胃之阴,甘药生津,合用瓜蒌对于脾阴不足之便秘疗效较佳。

  健胃消食:木香、鸡内金具有增强胃动力之效。焦山楂、焦神曲、焦麦芽皆入脾、胃经,合用增消食化滞之功,化肉、谷、面诸积,适用于纳差及不消化者。此外,白长川认为生大黄亦是一味消食药,具有止血、开胃、消食之效,常用于衰患者。

  温中散寒:黄芪、桂枝合用源于仲景,见于黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤、桂枝加黄芪汤等。黄芪、桂枝适用于脾胃虚寒、腹痛喜温者。炮姜源自理中丸,炮姜代干姜可避免烧心,适用于胃脘、胸中有寒而多涎唾者。

  此外,白长川常用益生菌调节肠道菌群,对于肠易激综合征、结肠炎等患者,常嘱其自备地衣芽孢杆菌活菌胶囊、双歧杆菌四联活菌片联用;对于患有胆胰疾者,推荐合用复方消化酶胶囊。

  典型医案

  患者女,58岁,2021年12月30日初诊。主诉:左上腹顶闷感半年余,加重10天。患者半年前食用过多甜食后自觉左上腹顶闷感、反酸、嗳气,10天前加重。2021年12月20日胃镜检查示:食管孤立性静脉瘤;慢性非萎缩性胃炎(中度),隆起糜烂。理诊断:(胃窦1)慢性胃炎,中度炎症,轻度活动,局部糜烂,部分浅表腺上皮呈低级别异型增生。患者平素嗜食甜食,现症见左上腹顶闷、反酸、嗳气,纳眠可,夜间胃不适时易醒,晨起口干不欲饮、口苦,周身畏寒,颈项部、双肩、双上臂放射痛,小便调,大便干,2~3日1次,舌暗红胖大,苔薄黄腻,脉沉弦细。既往史:患颈椎6年。处方:姜半夏15g,陈皮25g,茯苓25g,炙甘草15g,厚朴10g,党参25g,枳实10g,麦冬25g,生白术15g,木香10g,苏梗15g,柴胡10g,黄芩15g,葛根25g,桂枝15g,鸡内金25g,黄芪35g。14剂,常法煎服。

  2022年1月13日二诊:患者诉药后矢气增多,反酸、嗳气未作,左上腹顶闷感减轻,夜间胃不适改善,纳眠可,颈项部、双肩、双上臂放射痛已无,偶有口苦、口中异味,大便干,2~3日1次,舌暗红胖大,苔薄黄腻,脉沉细。上方去桂枝,加佩兰10g、炒白芍25g、生白术25g。14剂,常法煎服。

  1月25日三诊:患者诉近3日左肋下不适,夜间胃不适已无,顶闷感减轻,矢气正常,纳眠可,口苦、口中异味改善,大便2日1次,舌暗红胖大,苔薄黄腻。上方加延胡索15g、大腹皮15g。21剂,常法煎服。

  3月5日四诊:患者诉夜间胃不适复作,脚凉,左肩三角肌处夜间疼痛,左肋下不适已无,左上腹顶闷感减轻,纳眠可,口苦、口中异味改善,大便1~2日1次,舌暗红胖大,苔薄黄腻,脉沉细。上方去延胡索,加炮附子5g、丹参25g、生蒲黄15g、炒蒲黄15g、五灵脂10g。14剂,常法煎服。嘱其复查胃镜。

  3月17日五诊:2022年3月9日查胃镜示:食管孤立性静脉瘤,慢性非萎缩性胃炎(中度),平坦糜烂。理诊断:(胃窦1)慢性胃炎,轻度炎症,轻度活动。诉左上腹顶闷感消失,左肩三角肌处按压时痛,脚凉好转,晨起口苦,舌暗红苔白腻,舌下络脉粗紫暗。上方去葛根,加姜黄15g、香附15g、乌药10g。14剂,常法煎服。

  4月28日六诊:患者诉由于居家隔离而停药,双肩三角肌处晨起疼痛,现胃脘无不适,左上腹偶有顶闷感,脚凉明显改善,舌暗红苔薄黄,脉细。上方加桂枝15g,常法煎服。

  按本案是“饮食自倍,肠胃乃伤”的实例,凡饮食不节均会损伤脾胃,导致脾胃气机郁滞,纳化失常,导致胃黏膜损伤。本案机特点符合滞伤脾胃,因滞而虚,因虚而滞,而成虚滞夹杂之证。左上腹顶闷感、嗳气、口苦、脉沉弦细是由气机不畅,阻滞中焦,因此以运脾汤合小柴胡汤加减调达气机,运脾消滞,木香、鸡内金增强胃动力,苏梗行气宽中。此外,患者周身畏寒,合用黄芪建中汤温其里;颈肩臂疼痛以桂枝加葛根汤解其肌,葛根起始量25g,最高可用至75g。口干加用麦冬,大便干易炒白术为生白术。(胡旭阳 刘勇 周佳琪 郝文剑 大连医科大学附属第一医院)

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