医保改革 信息化建设要注意啥

  • 2023-05-08 16:04:09   
  • 白如月
  • 男科

  根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG(疾诊断相关分组)/DIP(按种分值付费)改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现种、医保基金全覆盖。相较于传统的医院信息化建设项目,DRG/DIP结算需要大量数据支持和运算,数据来源包括患者在院、出院、编码、上传、结算、清算各个阶段,这对医院信息化建设提出了新的要求。

关注两个核心需求

走出两个常见误区

  对于DRG/DIP信息系统建设,医院医保办的诉求就是算得准、报得快、分析到位,能够及时发现问题并纠正;而大部分医院的信息部门,对DRG/DIP信息系统的了解还仅停留在基本概念阶段,其核心诉求是让业务部门满意、维护量小、运行稳定。正是因为专业门槛较高,无论是医保办还是信息科,在选择DRG/DIP信息系统建设方案时,往往并不具备专业方面的甄别能力,容易陷入两个误区。

  一种是迷信局端公司。因为DRG/DIP结算的分组明细和结算单是由医保局端定期下发的,医保局据此向医院进行结算,因此局端公司给人的第一印象往往是权威性强。但实际上,医保局并不允许局端建设公司将分组规则透露给医院,因为这样做等于是将裁判规则直接进行商业销售。此外,大部分地区医保局出于防范风险的原因,不允许局端公司做院端业务。另外,因为局端公司首先是为医保局服务,对医院的诉求,如反馈申诉、特单议、不合理规则谈判等的支持度远不如院端公司。此外,由于院端业务相比局端更为复杂,局端公司对医院业务往往了解不够,难以很好地指导医院在DRG/DIP运行过程中精准调控,实现医院管理目标。

  另一种是唯技术论。随着一些人工智能大数据公司入场DRG/DIP信息系统建设,宣传上主打大数据技术数据治理,产品平台化集成化。整体解决方案听起来不仅“高大上”,也解决了一些长期以来无法突破的难题。但事实上,近10年来医疗数据的质量并没有随着医院信息化的普及变得更加规范,相反,随着更多的系统各自生产数据,有时还会造成矛盾和冲突。在大数据行业,运行20年以上的大型三甲医院的数据也仅仅是达到“大数据”标准的门槛,如果医院的数据量不够“大”,用大数据技术解决医院数据问题就好比“杀鸡用牛刀”。医院数据质控往往是在基础数据工具之上,通过大量人工的核对清洗完成的。因此,对业务的理解和经验的积累更为重要。加上不同厂商表结构设计的不同,对工程师的对接能力和经验也有很强的依赖。可见,新技术尚不能很好地解决老问题,医疗数据治理仍须脚踏实地,一步一个脚印向前走。

  文:浙江省幼协会健康大数据及人工智能专委会 钱霁新

  编辑:姜天一杨真宇

  校对:于梦非

  审核:徐秉楠 陈飞

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