原发性右肺腺癌胸痛案

　　国医大师刘嘉湘是上海中医药大学附属龙华医院主任医师、教授，长期致力于中医药抗肿瘤领域，中医功底深厚。刘嘉湘临证时善用小陷胸汤。小陷胸汤源自《伤寒论》。主治痰热结于胸下的系列病证。仲景伍方甚妙，刘嘉湘亦擅灵活应用，笔者有幸跟刘嘉湘学习，现总结刘嘉湘以小陷胸汤加减治疗肿瘤相关症状的临证经验，以飨同道。

　　医案一 胸痛案

　　张某，女，69岁，原发性右肺腺癌，临床分期C-T2N1M1a(左侧胸膜)，IV期。初诊日期2015年3月18日。患者2014年12月24日因胸闷住上海市闵行区中心医院，发现“左侧胸腔积液”，2015年1月21日上海455医院查PET-CT：左上肺结节，直径约13mm，FDG升高，肺癌可能大;左侧胸膜不规则增厚伴结节，FDG升高，转移可能;左侧胸水，左下肺部分不张。2015年2月胸科医院行胸膜活检病理：见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌。已行化疗3次。2015年3月2日胸CT：两肺少许浸润性病变，右侧叶间胸膜结节，左肺上、下叶节段性实变不张，左侧肺门及纵隔小淋巴结，两侧胸膜增厚，左侧胸水。来诊时诉：左胸疼痛，咳嗽有痰，色淡黄，量少，神疲乏力，纳呆，大便秘结，脉滑尺弱，苔薄腻，质黯红。证属脾虚气弱，痰毒内结，治拟益气健脾，化痰解毒。药用四君子汤合小陷胸汤加减：太子参9g，生白术9g，茯苓15g，瓜蒌30g，黄连6g，半夏9g，枳实9g，杏仁9g，象贝母12g，鱼腥草30g，薏苡仁30g，石上柏15g，石见穿15g，山慈菇15g，紫菀15g，徐长卿15g，生山楂15g，鸡内金12g。

　　3月31日二诊：患者服药后，大便渐畅，胸痛轻减，咳嗽仍作，痰少色白，神疲乏力，脉细尺弱，苔薄白，质黯红。原方加桔梗9g，莱菔子9g。

　　4月14日三诊：胸痛未作，胃纳好转，咳嗽稍作，痰少，二便调，脉细，尺弱，苔薄白，质淡红。药用：生黄芪30g，生白术9g，茯苓15g，杏仁9g，象贝母12g，鱼腥草30g，石上柏30g，石见穿30g，七叶一枝花15g，山慈菇15g，淮山药15g，生薏苡仁30g，淫羊藿15g，菟丝子15g，紫菀15g，鸡内金15g，大枣15g。

　　按患者来诊时脾胃气虚，运化乏权，机体失养而见神疲乏力，不思饮食。饮邪留滞胸胁、胸膜结节等有形实邪导致局部气血瘀阻不通，郁而化热，察其病位，正在心下。水热互结，凝滞成痰，留于膈上，胃气不行，则纳呆便秘。故四诊合参，本病以胸痛，痰黄，便秘，纳呆，脉滑，苔薄腻为辨证要点。药用黄连苦寒散结以清之，半夏化痰蠲饮以散之，瓜蒌清化痰瘀以利之。合用四君子汤益气健脾，一则固护脾胃，健运后天之本，二则截生痰之源，助小陷胸清化痰热，标本兼顾。佐用杏仁、象贝母、鱼腥草宣肺化痰止咳，石上柏、石见穿、七叶一枝花等清热解毒，化积散结。服药后，热除痰去，大便通畅，胸痛之症随之而愈。

　　医案二 发热案

　　顾某，女，50岁。初诊日期：2009年7月15日。患者2009年4月，出现咳嗽伴痰中带血。2009年4月23日上海胸科医院CT示：左肺上叶块影2.4cm×2.3cm。可见分叶与毛刺，局部胸膜黏连，两肺小结节多个。肺穿刺病理：腺癌。诉低热缠绵20余日，37.5℃～38.6℃波动，神疲乏力，口苦口干，胸宇如窒，咳嗽痰黄，心悸，胃纳欠馨，脉细，苔薄腻，质黯红。诊断：(内伤发热型)胸痹。治则：清热化痰，清解少阳。药用小陷胸汤合蒿芩清胆汤加减：黄连6g，半夏9g，瓜蒌15g，青蒿30g，黄芩9g，陈皮9g，茯苓15g，前胡9g，象贝母12g，鱼腥草30g，开金锁45g，陈胆星9g，冬瓜子30g，紫菀15g，枳实9g，石见穿30g，白花蛇舌草30g，夏枯草15g，生薏苡仁30g，莱菔子15g，干芦根15g。

　　8月19日二诊：续用上方3周后热退。药用沙参麦冬汤加减：北沙参30g，天冬15g，麦冬15g，杏仁9g，鱼腥草30g，象贝母12g，五味子9g，太子参9g，莱菔子15g，石见穿30g，淮山药15g，银柴胡30g，胡黄连9g，生薏苡仁30g，紫菀15g，鸡内金15g，石苇30g，红枣9g，鸡血藤30g。

　　9月23日三诊：药后合度，续用中药治疗，神清热平，咳嗽痰少，纳可，二便调畅，治守原法加减。

　　按本患者为肺癌晚期，肺气亏虚，阴液暗耗，虚热内生，炼液生痰，法当养阴解毒，化痰散结论治，然患者痰湿郁热，阻于少阳，蕴蒸发热，缠绵不愈，故辨证当考虑不在其病而在其证，以清化痰热，通利少阳为先，养阴清热，化痰解毒为后。治疗时选用小陷胸汤清化中焦痰热，蒿芩温胆汤清利少阳湿热，两方相得益彰，立竿见影。经方是祖国医学的宝库，在现代各系统疾病的临床诊疗中依然具有突出的指导意义。只有以辨证论治为主，灵活应用，才能最好地发挥医学经典、经方的应用价值。(周蕾 上海中医药大学附属龙华医院)