急性肝、慢性肝炎或肝硬化之中医治疗方法

　　肝的生理特性肝之生理功能覆盖面广，为将军之官，主司谋虑。徐经世在临床杂病中不仅提出妇科诸病从肝论治，内科杂病也有很多可以从肝论治。首主疏泄从五行来说，肝属木，木宜调达，不得曲直，以调为畅，主以疏泄。而在精神情志方面，人的一切谋划和行动，都取决于肝胆的施令。所谓出谋在肝，行动在胆。胆属六腑之一，又有“奇恒之腑”之称，主有决断之权。胆是一个中空的器官，功能为贮藏和排泄胆汁，与肝同主疏泄，以助消化。所谓疏泄，简而言之即是疏通调达，人体水谷消化、气血流通、水液代谢、冲任二脉功能运行均赖于此。阴阳互动“阴阳”二字，内涵深奥，《素问·阴阳离合论》所说：“阴阳者数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”人体病理现象的产生同样根源于阴阳的变化。肝为体阴用阳之脏，阳主动，动则有为;阴主静，静则有守。“体阴”是指肝的阴血和阴液，以阴的物质来促使阳之运动。因阳无物，其动力赖于阴液带动。肝为五脏贮藏精微物质，被人身各组织利用，是维持生命活动的基本。然五脏的精微既要保持充满，又决不能因满而壅实。那么，如何保持满而不实?则当需依赖于肝胆的制化和疏泄。生中有制，制中有生，方能运行不息，使人的生命活动处于常态。言及肝藏血，以女子器官的需求为例：肝藏血起到调节冲任，控制经潮作用，并化精入肾，达到乙癸同源，阴阳互根。主司内外筋属于肝，与骨相合是人体外形的主要支架。肝之脉络，上入于目，交至巅脑，循经而下荣于爪甲，并入于阴，归宿于下。故肝在人体结构和生命活动中的作用不可替代，尤其与女性的生理特点有直接关联。肝病病因中医学认为肝病的病因有内外，内为七情内伤，外由六淫所侵，首以风淫为患，内伤多由情志所致或生活失节所影响。肝主情志，其条达之性可以调畅脏腑气机，使之平衡。调肝是多病种治疗、康复的重要策略和法则，如清代周学海所著《读医随笔》明示：“医者善于调肝，乃善治百病。”今之学者对肝病产生原因归纳为二：一是化学物的产生对人们生活的影响，并引起疾病谱的变化，其危害增多，常常引发肝损害;二是现代不良生活方式，高热量饮食及体力支付过少引发肥胖及脂肪肝的流行。病因是病机的元素，以因求机这是中医治病的前提，而如何辨明病机又是治病求效的关键。如见积聚性疾病要知其形成是由无形之气所决定。阳不化气，故阴成形而不化。所以，析因求机是做好中医临床的重要环节。风淫为肝病之首。如何认识“风”，可用杜甫的“随风潜入夜，润物细无声”来理解。风为百病之长，为诸邪致病的先导，透过腠理侵袭人体，或在皮肤，或在经脉，或在脏腑，变化多端，无处不及，治疗所运用的祛风药也像风一样，徐徐透散而除之。

　　肝病病机若欲知人之病，先知人之常。对于病机之辨，具体而言即是辨“机微”“机关”“机宜”。辨“机微”：本着“有诸内者，必形于外”的原则，司外揣内，仔细分析四诊所得资料，尤其要重视那些不易察觉或容易被忽略的变化，见微知著，从而得出正确判断。辨“机关”：在面对采集到的各种繁杂症状时要透过现象看本质，抓住其最主要矛盾，集中力量解除关键，即所谓“擒贼先擒王”，从而达到“四两拨千斤”的效用。辨“机宜”：是辨别病情所处的不同阶段及病变部位的不同，随机应变，因势利导。除此，要辨时宜，对患者所处的时空环境、季节的更替、日夜的变化对病情的影响加以注意。至于肝病病机之辨，要根据肝的生理及其病变之因而看出其病机。比如，要看出疏泄的不及与太过的两种病理变化。疏泄不及是由肝气郁结形成的，临证表现多端。疏泄太过是指肝阳升动太过形成肝火上炎、肝气上逆等病理变化。肝病治则从中医辨证学可见肝病的证候约有十多种：肝郁证、肝痹瘀血证、肝气证、肝风证、肝火证、黄疸湿热诸毒证、肝寒证、上热下寒证、肝虚证、肝水证等。徐经世按照五行生克之理对治疗肝病提出“四法”。疏肝理气、调达木郁肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁。按照《难经·四十一难》所言：“肝者，东方木也。木者，春也。”肝在五行属木，与春气相通，以木之升发、生长、条达之性来形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏，可使气行而不滞;其泄，可使气散而不郁。肝疏泄正常则能维持全身气机畅达，升降平衡、经脉通畅、气血冲和、情志悦舒、脏腑协调。肝疏泄失常则致气机郁结而为病，见有闷闷不乐、嗳气频作、胸胁痛胀、烦躁易怒、女子月经不调等，治疗当遵条达木郁之旨。无论肝病在初、中、末任何一个阶段，疏通气血这个原则应贯穿其始终。后世医贤李东垣作《脾胃论》十分注意疏通肝木;朱丹溪虽善用苦寒，却妙于开郁，方药如独胜丸;叶天士创通络法同时巧寓疏肝。这说明治肝方法虽多，掌握“舒气令调”的原则是提高疗效的关键。理脾和胃、和煦肝木理脾和胃的法则是治疗肝病的必然走向，所谓“见肝之病，知肝传脾”“木得土而达”。肝之疏泄失常，致“郁而不达，其气乘脾”，治先理脾和胃，以土资木。须注意的是，此法针对肝偏于实之证，治当先实脾。若治肝虚者，则宜直补本宫，以防外侮。补益肾水、清平相火此法的提出源于肝肾的五行生化关系，肝属木，肾属水，水生木。肝肾同源，彼此互化，肝藏血，肾藏精，肝血赖肾精的滋养而不虚，肾精赖肝血充养而不亏。若肝病及肾，肝肾阴虚，阴不制阳，虚火内扰，临床则表现为胁肋隐痛、肢体麻木、目干眼花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、失眠多梦等症，治疗需以母补子，方用一贯煎、二至丸等。一贯煎首见于《续名医类案·卷十八·心胃痛》，后世所传之《柳州医话》系清咸丰年间王孟英所辑，非本人所作。在《续名医类案》中载有高鼓峰、吕东庄二案胃痛治验的按语中见到。魏之秀说：“高吕二案持论略同，而俱用滋水生肝饮，而予早年亦用此，却不甚应，乃自创一方名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝子六味出入加减，投之如应桴鼓，口苦燥者加酒连尤捷，可纯治胁痛吞酸疝瘕，一切肝病。”魏氏认为本方立法遣药本于脏腑制化之理，如环相贯故名一贯。其组方首先是高氏滋水以育肝体的薪传，进而更有魏氏养金水以制肝用的创新，可谓滋阴养肝、疏肝开郁的代表方。活血化瘀、燮理阴阳新病在气，久病在血。若肝之疏泄失条日久，则气血流行受阻而形成瘀血。治疗应以活血化瘀、燮理阴阳之法，“宜养肝不宜伐肝”，方用燮枢汤、三阴煎等。以上拟从肝之生理、病因、病机、治疗法则论述，虽未言及现代医学的肝病，但其治法和方药对抑郁症、慢性肝炎、肝硬化、肝癌及胆系疾病都有确切疗效。肝硬化合并代谢性脑病案王某，女，年未满四十即身染乙肝病毒，迁延日久而转变为肝硬化失代偿期，中医谓之“积聚”。病初曾多次接诊，病情基于稳定，后因务工未加重视，2019年2月患者突发上消化道出血，住进医院，检查肝功能示：丙氨酸氨基转移酶21IU/L，天冬氨酸氨基转移酶19IU/L，总蛋白56.1g/L，白蛋白34.5g/L，总胆红素26.1umol/L，直接胆红素11.2umol/L，间接胆红素14.9umol/L;血常规示：白细胞计数3.22×109/L，中性粒细胞百分比79.1%，中性粒细胞绝对值2.54×109/L，红细胞计数3.01×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板计数28.0×109/L;凝血酶原时间16.40s;血氨12.7umol/L;胸部CT+上腹部CT平扫及增强示：1.肝硬化、脾大、腹膜炎伴腹水、门脉高压伴侧支循环开放;2.心影增大，心包积液;3.右肾囊肿。经对症治疗出血得以控制，但随即出现言语不清渐至不能言语，口角流涎，双上肢不自主抖动，于2019年2月20日查颅脑MRI示：两尾状核头、基底节区异常信号，考虑代谢性脑病。经综合治疗后症状未见明显好转遂于2019年3月1日由他院出院，以轮椅推入诊室求于徐老以期中医药诊治。视其形体消瘦，全身黄染，问之只纳流食，二便失利，查舌质淡，苔黄腻，脉虚弦。综合分析，病为“积聚”，实由脏腑盛衰变化失调所致，以“壮人无积，虚人则有之”而认知。今患者神志尚清，但不能言语。此为“舌瘖”，由痰阻心脉所致。因心开窍于舌，今受阻滞，故使舌不能自如转运，而出现言语謇涩。因为肝藏血，心主血脉，主宰神志，意识和思维活动均赖肝血供养，一旦失其所常，则可能导致言语失常。肝病及脾，脾虚则运化不良而产生内湿，化为痰浊，心脉受阻，舌体不仁则致此症。治疗应养肝体，利下窍，化痰浊，开心脑。处方：北沙参20克，仙鹤草20克，淡竹茹10克，陈枳壳15克，赤小豆30克，瓜蒌皮仁各12克，远志筒10克，胆南星10克，京菖蒲10克，丝瓜络20克，生谷芽25克。10剂。二诊(2019年3月19日)：患者随家属一同前来，问话能够表达片语。家属介绍，药进旬余，患者即全身黄染消退，大便通顺，饮食有增。唯体弱多汗，夜寐烦躁难眠，少腹坠胀，小便短少，舌淡苔薄白而滑，脉来虚弦，按其转机情况，守用原方出入，以观其后。处方：太子参25克，淮小麦50克，仙鹤草20克，淡竹茹10克，陈枳壳15克，远志筒10克，胆南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，甘草梢6克，制二丑2克(后下)，车前草15克。10剂。另：安宫牛黄丸2粒，每服半粒，日2次开水送下。三诊(2019年4月16日)：药后诸证均见缓解，言语渐清，言语有逻辑，正常神态，二便通畅。但由于病久，虚象明显，体力欠佳，下肢乏力，自汗不已，手心灼热，舌象如前，脉现右大于左，针对病情，予以滋养肝阴，宁心敛汗，清化痰浊，通脑开窍，纠偏救弊之剂以观其后。处方：北沙参20克，杭麦冬15克，淮小麦50克，仙鹤草20克，杭白芍30克，酸枣仁25克，远志筒10克，胆南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，车前草15克，甘草5克，制二丑2克。另：羚羊角颗粒1包，日2次，连服10天为度，开水送下。按：二诊用安宫牛黄丸意在加强醒脑开窍，辟秽化浊。徐经世认为安宫牛黄丸不仅用于高热神昏病症，对于邪闭清窍所致神志不清或低热不退等亦可取效。本案患者言语不出由痰浊闭阻心脉所致，故用之。三诊患者手心灼热，夜寐烦躁难眠，乃系心肝伏热，故先后以安宫牛黄丸、羚羊角颗粒清泻心肝。本案连诊3次，药进好转，但肝病延至如斯，诸脏受及，呈本虚标实之势，较为棘手，现今中医既要持积极态度，设法施治，又要注意逆转，有条件应中西医结合，分清主次，根据病因进行针对性调治，以提高患者生活质量。肝病用药注意肝病属寒者，疏肝最好用桂枝。柴胡要短期用，久用对肝脏有毒性。清朝叶天士在《幼科要略》就提出了“柴胡劫肝阴”的观点。柴胡皂苷是柴胡发挥疏肝解郁功效的主要物质，临床应用和现代研究过程中亦逐渐认识到柴胡皂苷具有肝脏毒性,其肝损伤机制与途径主要与多途径的氧化应激损伤有关。急性肝炎常用石见穿、五味子、郁金。石见穿疏肝活血，解毒作用比大青叶好，急慢肝炎用20～30g，肝硬化亦可用。五味子对肝损害引起的血清谷丙转氨酶(SGPT)升高均有降低作用，也能使肝炎患者的高SGPT降低，还可减轻中毒性肝损伤的物质代谢障碍，具有轻度升高肝糖元、减轻肝细胞变性、减轻中毒致病因子对肝细胞线粒体和溶酶体的破坏、促进肝细胞内蛋白质合成的作用。郁金挥发油对中毒性肝炎有降低SGPT、提高血浆总蛋白的功效;并能使受损之肝细胞线粒体和粗面内质网恢复正常。对CCl4所致的自由基有灭活作用，并能抑制肝微粒体的脂质过氧化，对肝脏起到保护作用。肝病理气用川楝子，不伤肝阴。香附辛苦平，为气中之血药。木香为三焦气分之要药。香椽、佛手、绿萼梅、玫瑰花等疏肝理气而无耗气劫阴之弊。橘叶、枇杷叶取其香气,缓其燥性,适用于体弱患者。气病单用理气药效果不显著时,可适当使用一些活血药,如当归、丹参、川芎、元胡、泽兰等。肝体阴而用阳，肝病多阴虚，滋肝阴第一位选黄精，滋阴调肝。第二位选生地(偏凉，偏腻)。滋肝阴的同时，根据肝肾同源、水能涵木的理论,可采用肝肾同治或采用养肝、泻肝、疏肝、清肝等方法制约肝阳之升动太过 ,致肝火上扰头目等症，用生地、枸杞、丹参、女贞子等药。保肝药：枸杞子、黄精。另外，丹参能抑制和减轻急慢性肝损伤时肝细胞变性、坏死以及炎症反应，有抗肝纤维化、改善肝脏血液循环、防止肝硬化发生的作用 。白芍提取物对 D-半乳糖胺所致肝损伤和 SGPT升高有明显对抗作用。当归具有抗自由基损伤及脂质过氧化、改善肝脏微循环的功能。川芎具有良好的抗脂质过氧化损伤作用,以及抗肝纤维化作用。三七、黄芪、五味子、冬虫夏草、猪苓、防己、甘草、大黄等亦有保肝作用。对肝脏有毒性作用的中药(1)苍耳子、雷公藤：苍耳子所含的毒蛋白和毒苷能引起肝损害。雷公藤或雷公藤多甙片可导致可逆性转氨酶升高及肝肿大，还可引起重型肝炎。(2)何首乌：口服何首乌及其成方制剂可能引起肝损伤。(3)艾叶：艾叶其水提液及挥发油均有肝毒性，挥发油毒性更强。(4)五倍子、石榴皮：五倍子、石榴皮等中药含有的水解型鞣质，对肝脏有直接的毒性作用，长期使用可引起脂肪肝，甚至肝硬化。(5)黄药子：其含有薯蓣皂苷等毒性物质，使用两周后有可能引起黄疸(或无黄疸)型肝炎，也可出现腹水或肝昏迷。(6)其他：如半夏、蒲黄、桑寄生、天花粉、山慈菇、土荆皮、石菖蒲、八角茴香、花椒、千里光、青木香、木通、硝石等亦能损害肝脏。以上中药须在辨证基础上谨慎使用。不论急性肝、慢性肝炎或肝硬化，在肝细胞病变活动时，都可表现谷丙转氨酶(G.P.T.)的增高，所以谷丙转氨酶的下降是衡量肝功能恢复的重要指标。中医对肝炎病理的认识：初期(急性肝炎)多是湿热蕴结;中期(慢性肝炎)多是肝脾失调，脾气虚弱，肝血(阴)不足;后期(肝硬变)多是气滞血瘀，气血水搏结，故针对肝炎不同阶段的主要证候，设立了苦寒降酶法、甘温降酶法、酸甘降酶法、活血降酶法，通过临床观察，降酶效果显著。苦寒降酶法适用于急性肝炎或其他型肝炎，属湿热证而谷丙转氨酶升高者。症见皮肤巩膜发黄，黄色鲜明，胸中烦闷，脘痞腹胀，恶心欲吐，口苦口黏，食欲不振，大便秘结或溏，小便深黄。苔黄腻，脉濡数或弦数。此法多用苦寒药，苦能燥湿，寒能清热，并佐以化湿利湿和通腑之品，使湿热从二便分消，湿热祛而酶自降。方用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤、茵陈四苓散加减。药用茵陈、栀子、大黄、龙胆草、黄芩、蒲公英、板蓝根、茯苓、车前子、泽泻、丹参、郁金、滑石、甘草等。甘温降酶法适用于慢性肝炎或其他型肝炎，证属肝血不足、脾气虚弱而谷丙转氨酶升高者。症见面色暗黄，倦怠乏力，口淡乏味，食欲不振，午后腹胀，大便溏薄，胁痛或胀，小便黄或不黄。舌淡胖，苔薄白，脉弦细或沉细。此法多用甘温药健脾养肝，使肝血得养，脾气得补，气血充足而酶自降。方用归芍六君汤、逍遥散、补中益气汤合剂加减。药用党参，黄芪、黄精、当归、白芍、白术、茯苓、柴胡、郁金、丹参、木香、陈皮、焦三仙、大枣。酸甘降酶法适用于慢性肝炎或肝硬变，证属肝肾阴虚而谷丙转氨酶升高者。症见胁痛隐隐，手足心热，午后低热，头晕颧红，心烦易怒，口干溲黄，面、颈、手可见血缕、血痣、肝掌。舌质红，脉细弦数。此法多用酸甘化阴之药滋养肝肾，使阴血充足，肝得滋养而酶自降。方用一贯煎、六味地黄汤合剂加减。药用沙参、麦冬、石斛、当归、白芍、木瓜、乌梅、五味子、生地、丹皮、地骨皮、枸杞、川楝子、茵陈、甘草。活血降酶法适用于肝硬化或其他各型肝炎，见瘀血证候而谷丙转氨酶升高者，症见胁痛较甚或刺痛，胁下有癥块，面色灰暗，面颈可见血缕血痣，下肢皮肤可见紫癜，舌质紫晦或紫斑，脉涩或弦。用活血化瘀、疏肝通络药，肝血通畅而谷丙转氨酶下降。方用桃红四物汤、膈下逐瘀汤合剂加减。药用桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、郁金，香附、牡蛎、鳖甲、柴胡、血竭、茜草根，或配合三七粉或云南白药。单味药降酶笔者临床上习用茵陈、蒲公英、板蓝根、金银花、夏枯草、丹参、郁金等，降酶效果肯定，尤以急性期更为适宜。另外，用五味子粉60克、丹参粉30克混合，每次3克，每日3次，饭后服，或配服逍遥丸，可减少谷丙转氨酶的回升。以上几种降酶法的选用，并不是绝对的，而应辨证与辨病相结合。在辨证中，舌质和舌苔的变化是重要依据，如舌苔黄腻或黄厚，多选用苦寒降酶法;舌淡或胖大有齿印，苔白，多选用甘温降酶法;舌光红无苔或舌红少苔，多选用酸甘降酶法;舌紫晦或有紫斑点，多选用活血降酶法。本头条号有很多内容只对粉丝开放，如有需要，请加关注[谢谢]版权声明：我们注重公益性分享，文章、图片来自网络，版权归原作者，如有异议，请告知小编，我们会及时删除。